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Fratture articolari: gestione e trattamento

La frattura articolare

Si tratta di una frattura dell’osso che si estende all’interno della cavità sinoviale, coinvolgendo quindi la superficie articolare.

A causa delle disastrose conseguenze che si possono instaurare se non trattate, queste fratture richiedono sempre un approccio chirurgico mirato a ristabilire congruenza e stabilità articolare, l’allineamento assiale e la mobilità articolare.

Il mancato rispetto di questi principi comporta l’instaurasi di incongruenza articolare, distribuzione anormale dei carichi a livello delle superfici articolari, erosione della cartilagine e sviluppo fenomeni infiammatori e degenerativi che conducono inevitabilmente allo sviluppo di osteoartrosi e perdita della funzionalità articolare.

La #FratturaArticolare in #AnimaliDaCompagnia. Queste fratture richiedono sempre un approccio chirurgico mirato a ristabilire congruenza e stabilità articolare. click to Tweet

Le fratture intra-articolari trattate in modo conservativo con coaptazione esterna e riposo, senza quindi riduzione anatomica o fissazione interna rigida, mostrano una scarsa tendenza alla guarigione.

Nonostante il rispetto dei principi di trattamento delle fratture articolari non sia una sicura garanzia di successo, questi offrono la migliore possibilità di recupero funzionale.

Negli animali adulti si riscontra un’ampia varietà di fratture intra-articolari, che possono presentarsi anche in concomitanza con fratture diafisarie. Gli esempi più comuni includono fratture a “Y” dei condili omerali, frattura del condilo omerale laterale, fratture intra-articolari del femore distale e fratture acetabolari.

Oltre alle più comuni fratture intra articolari dell’animale adulto, si devono considerare le fratture degli animali scheletricamente immaturi rappresentate dalle fratture di Salter-Harris di tipo III e IV.

Questo tipo di frattura risulta particolarmente difficile da trattare a causa della ridotta dimensione dei frammenti coinvolti.

Principi di trattamento delle fratture articolari

Il trattamento delle fratture articolari mira alla ricostruzione anatomica mediante fissazione interna rigida e mobilitazione precoce dell’articolazione. Obiettivo è quello di ristabilire la congruenza articolare, fornire stabilità e preservare la funzionalità dell’articolazione.

Un trattamento non sufficientemente precoce o una stabilizzazione inadeguata di una frattura articolare, determinano mancata congruenza articolare ed instabilità, cui conseguono inevitabilmente alterazioni infiammatorie e degenerative e sviluppo di osteoartrosi.

La stabilizzazione inadeguata di una #FratturaArticolare, determina mancata congruenza articolare ed instabilità. Conseguono inevitabilmente alterazioni infiammatorie e degenerative e sviluppo di osteoartrosi. #OsteoporosiAnimale click to Tweet

La limitata dimensione dei frammenti ossei e la loro vicinanza all’articolazione può limitare la scelta delle tecniche di fissazione e non sempre concedere la scelta di un sistema di fissazione biomeccanicamente vantaggioso.

La conoscenza dell’anatomia regionale è di fondamentale importanza per non lesionare strutture, quali tendini, legamenti, vasi e nervi che, a seguito dell’infiammazione e della dislocazione dei frammenti, possono essere di difficile identificazione ed isolamento.

Riduzione anatomica

La riduzione delle fratture articolari deve essere anatomica, con allineamento perfetto delle superfici articolari cartilaginee, senza la presenza di gap. L’obiettivo è quello di ottenere la guarigione ossea per prima intenzione, senza formazione di callo osseo, che potrebbe arrecare la degenerazione artrosica dell’articolazione.

Fissazione interna

La dimensione dei frammenti determina il metodo di fissazione. Frammenti di ridotte dimensioni possono permettere esclusivamente l’inserimento di fili di Kirshner, in caso contrario l’utilizzo di viti a compressione o placche devono essere considerati.

  • Vite: se la frattura è composta da 2 o 3 frammenti principali che possono essere adeguatamente ridotti, allora l’utilizzo di una vite può essere considerato. La viti sono inserite in modo da effettuare compressione e garantire massima stabilità alla linea di frattura.
  • Fili di Kirchner: possono essere associati a alle viti a compressione per evitare la rotazione dei
    frammenti, oppure essere utilizzati come mezzi di stabilizzazione temporanea e poi rimossi; o ancora essere utilizzati da soli per frammenti troppo piccoli per essere trattati con viti a compressione.
  • Placche: vengono utilizzate per fissare l’epifisi alla diafisi una volta che le fratture articolari sono state ricostruite con viti a compressione, oppure per il trattamento delle fratture acetabolari.

Fratture acetabolari

Le fratture acetabolari rappresentano il 12% delle fratture della pelvi nel cane e il 7% nel gatto. A parte le fratture da stress nei cani da corsa, la massima parte sono causate da investimenti automobilistici, spesso sono associate a traumi/fratture multiple, nel 40% dei cani e nel 60% dei gatti.

Le fratture acetabolari sono secondarie a traumi ad alta energia e possono essere associate a traumi toracici e addominali, con conseguente rottura della vescica. Questo tipo di fratture è conseguente ad un trauma indiretto, dove l’energia viene trasmessa dal femore conseguentemente ad un impatto o sul grande trocantere, o al ginocchio in flessione, oppure al piede con il ginocchio esteso. Per questa ragione, le fratture acetabolari spesso sono associate con altre fratture della pelvi. Può anche esservi una concomitanza di frattura acetabolare e lussazione della testa femorale, in questo caso la prognosi è peggiore.

Le #FrattureAcetabolari rappresentano il 12% delle fratture della pelvi nel cane e il 7% nel gatto. click to Tweet

Per prevenire la comparsa dell’osteoartrosi è importante trattare il paziente al più presto, ma conviene sempre stabilizzare e monitorare il paziente per almeno 48 ore. L’unica eventualità in cui la frattura acetabolare richiede un trattamento d’urgenza è quando lo sciatico risulta lesionato/compresso dai monconi della frattura.

Come per tutte le fratture articolari, per la corretta guarigione anatomica del focolaio è necessario ripristinare la congruenza articolare mediante la giustapposizione dei monconi ossei e la fissazione rigida del focolaio di frattura. I vantaggi di un’adeguata ricostruzione chirurgica includono sia il precoce recupero dell’escursione articolare, sia la diminuzione dell’artrosi degenerativa secondaria della cartilagine danneggiata.

Fratture del condilo omerale

Le fratture della porzione laterale del condilo omerale vengono riportate in letteratura come le più frequenti fratture che si verificano a carico dell’omero distale. La porzione laterale dei condili omerali è meccanicamente più debole rispetto alla sua controparte mediale, in quanto presenta una cresta epicondilare di dimensioni ridotte.

L’incidenza delle fratture del condilo laterale varia dal 34 al 56% di tutte le fratture dei condili omerali; sono più frequentemente colpiti i cani in accrescimento scheletrico. #FrattureCondriloLaterale click to Tweet

Come tutte le fratture articolari, anche le fratture del condilo omerale necessitano di riduzione anatomica poiché l’incongruenza articolare comporta una riduzione dell’escursione articolare e la comparsa di osteoartrosi.

Una volta eseguito l’accesso laterale al condilo, viene applicata una pinza da riduzione a punte sugli epicondili per permettere la riduzione anatomica; per conferire una stabilizzazione temporanea alla frattura si inseriscono due fili di Kirschner, uno trans-condilico e uno attraverso la cresta epicondilare. Occorre fare molta attenzione durante l’inserimento del filo, evitando di penetrare il forame sopratrocleare o di posizionare l’impianto in articolazione.

Cure post-operatorie

L’obiettivo della fissazione delle fratture articolari è di permettere il più velocenente possibile il recupero dell’escursione articolare dell’articolazione trattata e di ridurne la fibrosi peri-articolare e l’anchilosi. Le lesioni della cartilagine articolare, soprattutto in situazioni in cui ampie porzioni della cartilagine articolare risultano danneggiate, dovrebbero essere protette da un carico eccessivo al fine di permetterne la guarigione.

Tuttavia, la mobilitazione dell’articolazione è fondamentale per promuovere la guarigione delle superfici articolari danneggiate. La mobilitazione precoce dell’articolazione, evitando nel contempo un carico eccessivo sull’articolazione, può essere raggiunta in modi diversi.

Cure post-operatorie: passeggiate al guinzaglio o gli esercizi con #UnderwaterTreadmill permettono un buon utilizzo dell’articolazione senza sovraccaricare gli impianti. click to Tweet

Le passeggiate al guinzaglio o gli esercizi con underwater treadmill permettono un buon utilizzo dell’articolazione senza sovraccaricare gli impianti. L’immobilizzazione prolungata dovrebbe essere evitata per prevenire osteoporosi, atrofia muscolare e danneggiamento delle superfici articolari.


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Articolo tratto dalla lezione del Percorso Formativo Missione Veterinario 2018 del Dr. Matteo Olimpo: “Principi di trattamento delle fratture articolari” (ANNO 2018)


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